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          2. 血栓彈力圖在PCI圍手術期管理
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                   冠心病患病率及死亡率持續上升, 老齡化加速這一趨勢。據《中國 心血管病報告2018》統計,目前 我國心血管病患人數為 2.9 億, 死亡率居首位,高于腫瘤及其他疾病,占居民疾病死亡構成的 40%以上


            來源:國家心血管病中心,《中國心血管病報告2018》
            PCI 相關疾病現狀
                     其中冠心病人數約 1100 萬,患病率 由 2003 年的 0.46%上升至 2013 年的 1.02%,預期目前已達到 1.3%,據《中國 衛生和 計劃生育統計年鑒(2019)》數據,2018 年我城市和農村居民冠心病死亡 率分別為每十萬人 120.18、128.24 人,居于心臟病死 亡率首位,其中 65 歲以上患者致死率迅速提升, 2017 年我國 65 歲以上老人比重已由 2010 年的 8.9%上升 至 10.9%,預期隨著 老齡化持續加深,我國冠心病負擔進一步加重,防治診療刻 不容緩。


                    PCI 憑借微創、經濟、療效顯著等優勢快速發展,現已成為我國治療冠心病的主要手段。冠心病是冠狀動脈血 管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病,目前治療手 段主要包括藥物治療、外科搭橋以及微創植入三種,其中藥物治療為基礎療法,可以緩解病癥、穩定病情,外 科手術創傷大、恢復慢,且對病人造成較大的經濟負擔,20 世紀以來,微創植入憑借微創、經濟、療效顯著 等優勢快速發展,現已成為我國治療冠心病的主要手段,其中支架植入占據 90%以上的市場




            ? 經皮冠狀動脈球囊血管成形術 PTCA
                   采用股動脈途徑或橈動脈途徑,將指 引導管送至待擴張的冠狀動脈口,再 將相應大小的球囊沿導引鋼絲送到狹 窄的節段,根據病變的特點用適當的 壓力和時間進行擴張,達到解除狹窄 的目的 。

            ? 冠狀動脈支架植入術
                    將網狀帶有間隙的支架置入冠 狀動脈內狹窄的階段支撐血管 壁,維持血流通常,可減少 PTCA后的血管彈性回縮,并封 閉PTCA是可能產生的夾層,大 大減少了PTCA術中急性血管閉 塞的發生

            ? 冠狀動脈旋磨術
                   冠狀動脈旋磨術是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據“選擇性切割”的原理選擇性的 磨除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊,而不會切割 有彈性的組織和正常冠脈。主要應用于嚴重狹窄 伴重度鈣化的病變。
            ? 冠脈內血栓抽吸
                  應用負壓的抽吸導管將冠脈內的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。
            ? 切割球囊成行術
                  在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片,當球囊開 始擴張時,刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4 份,而后球囊充分擴張病變處。主要用于支架內 再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。
            ? 其他:準分子激光成形術、冠脈內放射治療等。 可用于支架內再狹窄的治療,但臨床應用較少。


            介入治療指征

            1.對于慢性穩定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據的患者,介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。
            2.不穩定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?;颊?,提倡盡早介入治療。高?;颊咧饕?反復發作心絞痛或心肌缺血或 充分藥物治療時活動耐量低下;血心肌酶指標升高;心電圖新出現的ST段壓低;出現心力衰竭或出現二尖瓣反流或原有反流惡化; 血流動力學不穩定;持續室速;6個月內接受過介入治療;曾行冠脈旁路移植術等。
            3.對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關鍵在于開通梗死相關血管(IRA),盡可能挽救瀕死心肌,降低患者急性期 的死亡風險并改善長期預后。根據患者就診的時機以及初始治療的不同分為不同的策略:
            (1) 直接PCI:在急性心肌梗死發病12小時內行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時、有效和持續的開通IRA。建議“進門-球 囊開通”時間控制在90分鐘內。對于12小時內(特別是3-12小時內),特別是對于有溶栓禁忌的患者,如有條件應行直接PCI。 對于發病超過12小時,但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學不穩定或嚴重心律失常的患者也建議行直接PCI。對于發生心 原性休克的患者,可將時間放寬至36小時。而對于發病已超過12小時,且無缺血癥狀的患者,則不建議行PCI。
            (2) 轉運PCI:首診醫院無行直接PCI的條件,而患者不能立即溶栓,則轉至具備PCI條件的醫院行直接PCI。
            (3) 補救PCI:溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態,對于IRA所行的PCI。
            (4) 易化PCI:發病12小時內,擬行PCI的患者于PCI術前有計劃的預先使用溶栓或抗血小板藥物,以盡早開通IRA。


            經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

                    是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀A管腔,從而改善心肌的血流灌注的方法。


            介入路徑
            1.股動脈路徑:股動脈比較粗大,穿刺成功率高。缺點是術 后臥床時間長,穿刺相關并發 癥發生率較高,如:出血、血 腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和 腹膜后血腫等。
            2.橈動脈路徑:術后壓迫時間 短,無需臥床,患者不適感較 股動脈路徑輕,而且并發癥較 少,因此逐漸成為目前PCI治療 的首選路徑

            動脈導管途徑


                    2018 年我國 PCI 手術 91.53 萬例,同比增長 22%, 預期未來仍將保持 17%以上的增勢。但我國人口基數龐 大,滲透率稍顯不足, 2016 年僅為 37%,遠低于同期 歐美 85%以上的水準,目前每百萬人 PCI 僅 為 656 例, 遠低于歐美日 2000 以上的水平,尚存較大的發展空間。 2017 年接受 PCI 治療患者不穩定性心絞痛和 STEMI 占絕大多數。

                   2017 年共計收納了 321 家縣 級醫院數據,PCI 病例總數為 66029 例,占總數的 8.77%,急診 PCI 比例達 67%,手術死亡率區縣醫 院為0.29%,非區縣醫院為 0.19%。


                    再狹窄是 PCI 手術亟待解決的問題,冠狀動脈再狹窄是造影發現的以前治療部位 或其邊緣血管直徑減少 50%以上,一般用晚期管腔丟失、最小管腔直徑、靶病變血運重建和靶血管血運重建來描述再狹窄的性質。
            冠脈支架從早期單純球囊擴張、裸金屬支架(BMS)發展到藥物洗脫支架(DES)以及可吸收降解支架(BVS)。
            ◆ 目前 DES 是植入支架的主流,
            ? 第一代 DES 為永久聚合物涂層,術后需使用抗凝藥物 1 年以上,
            ? 第二代 DES 為涂層可降解支架,抗凝藥物使用期縮 短(約 3 個月),采用可降解材料為載體,
            ? 第三代 DES 為無載體藥物支架,以裸支架表面納米微孔或儲藥小孔替代藥物載體,但如何使藥物洗脫時間延長 的難度較大,此外 DES 由于支架的永久存留,伴有長期慢性炎癥以及晚期血栓風險。
            ◆ 可吸收降解支架(BVS)同樣需要相應時間周期的抗凝藥物使用。



            血栓彈力圖儀臨床意義

            ?評估血栓與止血功能, 出血和血栓 風險以及監測抗血栓治療
            ? 優化和指導輸血方案,輸血指癥確 認,精確合理血制品用量
            ? 臨床藥物監測及個體化用藥,患者 藥物效果及治療改進





             藥物監測臨床意義
            ◆ 肝素:
            1.血栓性疾病,主要用于防治血栓形成和栓塞,如深靜脈血栓、肺栓塞和周圍動脈血栓栓塞等,防止血栓的形成和擴大。
            2.DIC,用于各種原因引起的DIC,如膿毒血癥、胎盤早期剝離、惡性腫瘤溶解等所致的DIC。肝素適應癥,早期應用, 可以防止因纖維蛋白和凝血因子的消耗而引起的繼發性出血
            3.防止心肌梗死、腦梗死、心血管手術及外周靜脈術后血栓形成,心肌梗死后肝素可預防高?;颊甙l生靜脈血栓栓塞性 疾病,并預防大塊前壁心肌梗死患者發生動脈血栓 4.體外抗凝如心導管檢查、體外循環及血液透析等。
            ◆ 阿司匹林:抗血小板藥中應用最廣泛的藥物
            1.預防應用 小劑量可預防慢性穩定性心絞痛、心肌梗死的一級和二級預防、腦梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發作后梗死 的二級預防,預防瓣膜修補術或冠脈搭橋術后的血栓形成。
            2.治療 冠狀動脈硬化性心臟病如心絞痛、心肌梗死和缺血性腦血管病如急性腦卒中、短暫性腦缺血發作等。能減少缺血 性心臟病發作和復發的危險,也可使一過性腦缺血發作患者的卒中發生率和死亡率降低
            ◆ 氯吡格雷:廣泛用于急性冠脈綜合征、缺血性腦血栓、 閉塞性脈管炎和動脈硬化及血栓栓塞引起的并發癥。


                   血栓彈力圖在心內科的臨床應用 介入治療目前已成為心內科治療的主要手段之一,抗凝藥物以及抗血小板藥物更是成為了常規用藥。而在現在的治療中,由 于血栓發生過程是受多個因素綜合影響,需要清楚的了解患者的凝血情況,特別是患者的血小板功能,以及藥物的作用,因此, 血栓彈力圖檢測可以實現個性化治療。
            ? 判斷病人的基礎凝血情況,判斷患者凝血系統異常在整個缺血事件 中的地位
            ? 監測PCI抗血小板藥物聯合應用的效果
            ? 診斷各個抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比,從而指導PCI 中個性化的使用GBIIb/IIIa抑制劑,進一步保證手術安全
            ? 判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況 術中
            ? 確定PCI后患者的個性化血小板治療方案,減少再次缺血事件的發 生 術前 術后
            ? 在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果,防止出血
            ? 判斷纖維蛋白原的活性
            ? 監測華法林、比伐盧丁等凝血相關藥物的效果





            研究及進展
            《氯吡格雷基因多態性與血栓彈力圖相關性研究》
                   解放軍總醫院100 例冠心病患者,冠心病 診斷:冠脈造影確診。 100 例冠心病患者氯吡格雷 CYP2C19基因型的基本情況


                   實驗對45 例患者,選擇高?;颊呋蛘呗x型的患者進行了血栓彈力圖的結果確認。 在 45 例患者血栓彈力圖中,ADP 抑制率不達標者 占 62.2%(28/45),顯示了臨床藥師與臨床醫 師 應根據血栓彈力圖與 CYP2C19 的基因測定相結合, 最終確定患者的個體化抗血小板治療 方案。裴斐 韓毅,氯吡格雷基因多態性與血栓彈力圖相關性研究【J】.臨床藥物治療雜志,2017
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